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一、概論?
　　棘阿米巴性角膜炎是一種罕見的角膜感染疾病，但是隨著世界性的人口流動、某些致命性疾病的傳播，如獲得性免疫缺陷綜合征、環(huán)境條件的改變，以及眼接觸鏡的廣泛應用等，發(fā)現該病的發(fā)病率有逐漸增多趨勢。棘阿米巴性角膜炎的發(fā)病率雖然較低，卻是嚴重的致盲性疾病，因此我們有必要了解一下該病的相關知識。?
　　棘阿米巴是一類自由生活的小型原蟲，廣泛分布于自然界。棘阿米巴原蟲可引起人原發(fā)性腦炎和角膜炎。自1974年Nagington等首次報道棘阿米巴角膜炎以來全世界已相繼有數百例報道。棘阿米巴角膜炎是嚴重的致盲性眼病，其主要臨床特點為眼部劇烈疼痛和環(huán)形角膜基質炎、角膜放射狀神經炎。角膜輕度受損和局部抵抗力降低如皮質類固醇激素的不適當使用使棘阿米巴病原體易于侵入角膜而致病。?
　　棘阿米巴多見于受糞便污染的土壤或水源中，有滋養(yǎng)體期和包囊期。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動形式，為長橢圓形，直徑為15-45微米。在適宜環(huán)境下表面伸出多數棘狀突起，稱為棘狀偽足，無鞭毛型，以偽足緩慢移動。通常依靠細菌為食物，以二分裂方式進行繁殖，繁殖周期平均約為10小時（6-24小時）。當環(huán)境條件不適宜時，滋養(yǎng)體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。包囊類圓形，直徑為10-25微米，內壁光滑為多邊形，外壁常皺縮狀，內外相接處形成棘孔，是包囊代謝的通道。在病變組織內可查見包囊，但不易查到滋養(yǎng)體。包囊對外界環(huán)境的抵抗力極強，對一般抗菌藥物、氯化物、化學消毒劑等均不敏感。包囊甚至在自然環(huán)境下可以生存數年。目前已經發(fā)現的棘阿米巴有22個種，其中至少有8個種可導致人類的角膜炎。血清學調查發(fā)現，在相當一部分正常人血清中有抗棘阿米巴原蟲的抗體存在。?
　　棘阿米巴角膜炎的發(fā)生與一定的危險因素有關，主要包括：配戴角膜接觸鏡，污染的水源和角膜外傷等。在發(fā)達國家，71%-85%的患者與配戴角膜接觸鏡有關，并且發(fā)現各種角膜接觸鏡均是棘阿米巴原蟲潛在的攜帶體。我院的統(tǒng)計結果顯示我國阿米巴性角膜炎有40%左右與角膜接觸鏡配戴有關。角膜外傷是導致致病性自由生活阿米巴性角膜炎的另一重要危險因素，盡管有觀點認為阿米巴原蟲可以直接侵入正常角膜上皮細胞，導致角膜感染，但是實驗證實，角膜上皮的破損是建立棘阿米巴角膜炎動物模型的必備條件。另外，宿主對感染的敏感性，黏膜免疫功能的異常，以及眼局部防御功能的低下均與角膜阿米巴感染的發(fā)生有一定關系。?
　　棘阿米巴原蟲可不需要寄生在宿主體內，在自然界即可存活它以細菌、真菌及其它原蟲為食物，約有25%的滋養(yǎng)體內攜帶有細菌。在人的咽喉部，腸道也曾分離出棘阿米巴。棘阿米巴原蟲造成人類感染，為偶然接觸感染或機會性感染。?
　　棘阿米巴角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史，我們發(fā)現也有少數人是由于眼內吹進灰塵而致。絕大多數為單眼受累，個別患者也可雙眼發(fā)病，起病一般比較緩慢。炎癥早期主要表現為角膜上皮的不規(guī)則，上皮粗糙或反復上皮糜爛，有時可表現為假樹枝改變?；颊叱Ｓ忻黠@的眼痛，其程度往往超出體征，形成“癥狀與體征分離”現象。隨著病情發(fā)展，炎癥逐漸侵及基質層，逐漸形成角膜前基質層的斑狀，半環(huán)狀或環(huán)狀浸潤，有些病變類似于盤狀角膜炎的改變。部分患者可有放射狀角膜神經炎。如未得到及時診斷與治療，角膜浸潤很快發(fā)展成角膜潰瘍，基質膿瘍，并有衛(wèi)星灶形成，前房積膿，嚴重者發(fā)生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。?
　　嚴重的病例中有20%以上發(fā)生白內障，尤其在病情遷延、角膜移植術后、以及長期滴用過糖皮質激素的病例。部分嚴重的病例可發(fā)生難治性青光眼。眼后節(jié)極少受累。視盤水腫、視神經病變、視神經萎縮、視網膜脫離、脈絡膜炎癥及黃斑部疤痕形成，甚至對側眼的視網膜脈絡膜炎均偶有報道，但均未從組織學上證實是由棘阿米巴原蟲直接感染所致。?
　　棘阿米巴原蟲可以與細菌、真菌、及病毒混合感染?；旌细腥镜募毦饕斜砥て咸亚蚓?，金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬及丙酸桿菌屬。?
二、臨床診斷?
　　棘阿米巴角膜炎早期須與單皰病毒性角膜炎的上皮病變型相鑒別，此時誤診率較高，對初次發(fā)病的上皮性病變、有遷延不愈傾向、同時有外傷或角膜接觸鏡配戴史的患者要高度懷疑，并及時行角膜刮片細胞學檢查，有利于鑒別診斷。同時注意到棘阿米巴感染的可能性，對及時發(fā)現不無益處。當角膜基質浸潤及潰瘍形成時要與單皰病毒性盤狀角膜炎，細菌及真菌性角膜炎相鑒別，眼部劇烈的疼痛史或放射狀角膜神經炎的出現都有助于鑒別診斷。近年來角膜共焦顯微鏡的應用，為棘阿米巴性角膜炎快速診斷的提供了新的手段。通過角膜共焦顯微鏡，可在活體角膜中觀察到棘阿米巴包囊，有助于臨床診斷，但共焦顯微鏡檢查陰性，并不能否定臨床診斷。?
　　診斷要點：?
　　角膜基質環(huán)形或部分環(huán)形浸潤?
　　輕或中度眼瞼水腫，伴輕度球結膜水腫或分泌物?
　　與臨床體征不相符的疼痛?
　　潰瘍表面堅硬感且無明顯的上皮脫落?
　　對抗生素或抗病毒治療缺乏反應?
　　棘阿米巴角膜炎的臨床特征?
三、實驗室診斷?
　　1）角膜刮片細胞學檢查：從角膜潰瘍區(qū)刮取的組織，可以直接進行涂片95%甲醇固定，自然風干后，進行染色，在顯微鏡下觀察包囊及滋養(yǎng)體。常用的染色方法有革蘭氏染色，姬母薩染色，乳酚棉蘭染色。角膜刮片可以用生理鹽水，或氫氧化鉀溶液作成濕片，可以觀察包囊形態(tài)及滋養(yǎng)體的活動。?
　　2）阿米巴原蟲培養(yǎng)：從角膜潰瘍區(qū)刮取的組織，可以直接進行阿米巴培養(yǎng)。常用無營養(yǎng)培養(yǎng)基，并在培養(yǎng)基中加入有活性或滅活的大腸桿菌，攝氏37度條件下，至少培養(yǎng)7天。要使包囊轉化成滋養(yǎng)體將需要更長的培養(yǎng)時間。?
　　3）角膜組織活檢：當角膜潰瘍達深基質層時，角膜組織的活檢或微活檢有助于臨床診斷，尤其在多次刮片陰性，臨床又高度懷疑阿米巴感染的患者?；顧z組織可以用于阿米巴培養(yǎng)，組織病理檢查，免疫學檢查，以及超微結構的檢查。常用的組織染色方法有環(huán)六亞甲基四胺銀染色，碘酸希夫染色，鐵蘇木素染色，三染色法等。?
　　4）免疫學方法：對角膜刮片，角膜活檢等組織，可以利用化學熒光染料染色如鈣白染色，或免疫熒光染色，熒光顯微鏡觀察。?
　　5）分子生物學方法：阿米巴原蟲的同功酶測定，多聚酶連反應及限制性內切酶方法，不僅有助于臨床診斷，而且可以幫助對阿米巴種株的分型。?
四、棘阿米巴性角膜炎的治療?
　　1、藥物治療?抗阿米巴藥物：棘阿米巴對多種治療藥物均有較高的耐藥性。目前常用藥物有：聯(lián)脒類如二溴丙脒，六脒，丙脒；唑類如咪康唑，酮康唑，氟康唑，伊曲康唑；氨基糖甙類如新霉素和巴龍霉素；消毒殺菌劑類如洗必太，聚亞己基雙胍。國內最常用的藥物有0.02%洗必太滴眼液，0.5%新霉素滴眼液，?0.4%甲硝唑滴眼液，1%咪康唑滴眼液，1%酮康唑滴眼液。全身用藥有0.5%甲硝唑注射液，甲硝唑片，酮康唑片，伊曲康唑片。?
　　抗炎藥物：對于嚴重的眼部疼痛的患者，可給予非甾體類抗炎藥，如消炎痛等。局部或全身正在應用糖皮質激素的患者應盡快停用，雖然糖皮質激素可以減輕炎癥反應，但是它同時抑制機體免疫功能，有礙病原蟲的清除，會促使病變加重。對于是否可以聯(lián)合應用糖皮質激素治療阿米巴性角膜炎尚無定論。?
　　2、手術治療?如果局部與全身治療后，炎癥不能有效控制，或角膜膿瘍面積較大，或角膜潰瘍達到深基質層，并前房反應重，應在藥物治療的基礎上，考慮手術治療。?
　　角膜移植：根據病變的程度可選擇板層角膜移植或穿透性角膜移植。?
五、疾病的預防?
　　1、注意用眼衛(wèi)生。?
　　2、為預防阿米巴性角膜炎，角膜接觸鏡片必須熱消毒。?
　　3、游泳時不要戴角膜接觸鏡，因為泳池中的有效氯濃度不足以殺死阿米巴包囊，如果殘留在眼中，將是極大的隱患。?
　　4、局部單獨應用咪康唑或依西酸丙氧苯脒，或與口服依曲康唑聯(lián)合治療，或局部應用新霉素-多粘菌素-短桿菌肽軟膏可阻止病變發(fā)展，但為恢復正常視力需作角膜成形術或角膜移植。?
　　附我院發(fā)現的阿米巴患者相關照片(檢驗科)