單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simple keratitis,HSK）是由單純皰疹病毒引起的一種嚴(yán)重的感染性角膜疾病。人類是HSV-1的唯一天然宿主，主要通過(guò)密切接觸傳染。正常成人HSV血清陽(yáng)性率為90%。人群發(fā)病率中男性為64.5%，女性為35.5%，在6個(gè)月~5歲的兒童感染中約60%由潛伏感染，幾乎100%三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)有HSV潛伏。
一：發(fā)病機(jī)制：?jiǎn)渭儼捳畈《痉譃镠SV-1和HSV-2型，大多數(shù)眼部感染都是由HSV-1型引起，HSV-2型偶爾有可引起眼部感染。其病理?yè)p害機(jī)制，一方面是由于單皰病毒對(duì)角膜細(xì)胞的直接損害，另一方面是感染病毒作為外來(lái)抗原，引起機(jī)體自身的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞免疫對(duì)自身角膜組織的損害。多數(shù)臨床上發(fā)生HSV-1原發(fā)性角膜感染僅局限于上皮病變，但HSV-1能沿三叉神經(jīng)末梢的軸漿流逆行到三叉神經(jīng)節(jié)形成潛伏感染，原發(fā)性角膜上皮損害常很快消退，使角膜基質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞免受損害。復(fù)發(fā)性干擾，HSV-1首先感染角膜上皮細(xì)胞，形成上皮型損害，隨著病變的不斷惡化，角膜基質(zhì)受到累及，形成臨床上更為常見(jiàn)的遷延性深基質(zhì)型角膜病損。而內(nèi)皮型病變通常是由于HSV-1直接侵犯角膜內(nèi)皮引起的。
二：臨床表現(xiàn)：
1．原發(fā)感染： 常見(jiàn)于幼兒，可同時(shí)存在唇部和頭面部的皮膚感染，有全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛，眼部表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，膜性結(jié)膜炎等，約2/3患者出現(xiàn)輕中度上皮型角膜炎。
2． 復(fù)發(fā)感染： 根據(jù)累及深度將其分為上皮型（點(diǎn)狀，樹(shù)枝狀，地圖狀），基質(zhì)型（淺中基質(zhì)型，深基質(zhì)型（基質(zhì)壞死型或盤狀角膜炎）），內(nèi)皮型。根據(jù)病程變化將其分為活動(dòng)期，穩(wěn)定期，晚變期。
1）上皮型：早期患者可有輕度異物感，畏光，流淚等眼部刺激癥狀或無(wú)明顯癥狀。常表現(xiàn)為點(diǎn)狀角膜炎，角膜上皮出現(xiàn)渾濁斑點(diǎn)，上皮感染缺損，病變進(jìn)展，形成地圖狀或不規(guī)則狀角膜炎。角膜基質(zhì)輕度水腫，病變區(qū)角膜知覺(jué)減退，常伴有睫狀充血。大多數(shù)上皮型通常在三周左右自行消退，多不遺留瘢痕。但反復(fù)發(fā)作或久治不愈，病變可向周圍及基質(zhì)層發(fā)展。
2）基質(zhì)型：淺中基質(zhì)型常原發(fā)或繼發(fā)于上皮型，累及角膜淺中基質(zhì)，炎癥控制后常留下角膜云翳或斑翳。反復(fù)發(fā)作常有新生血管長(zhǎng)入。基質(zhì)壞死型，病變呈黃白色浸潤(rùn)，壞死灶周圍大量深層新生血管長(zhǎng)入，常導(dǎo)致角膜瘢痕，角膜變薄或穿孔。盤狀角膜炎表現(xiàn)為角膜基質(zhì)的盤狀水腫，但基質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)少，而在炎癥區(qū)域的內(nèi)皮細(xì)胞上常有KP和虹膜的炎癥反應(yīng)，反復(fù)發(fā)作可造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償。
3）內(nèi)皮型：是一種比較嚴(yán)重和少見(jiàn)的HSK，多數(shù)患者有明顯的睫狀充血，角膜水腫增厚，后彈力層皺褶，可見(jiàn)到KP和房水閃光，常伴輕度虹膜睫狀體炎。還有的伴有眼壓升高，反復(fù)發(fā)作引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，出現(xiàn)大泡性角膜病變。
三．診斷：
1．反復(fù)發(fā)作病史
2．典型臨床表現(xiàn)（上皮樹(shù)枝狀，地圖狀浸潤(rùn)；角膜盤狀水腫；角膜潰瘍伴周圍大量新生血管長(zhǎng)入；角膜水腫伴內(nèi)皮面KP）
3. 輔助檢查：角膜刮片檢查排除真菌，細(xì)菌和棘阿米巴感染；共焦顯微鏡檢查可見(jiàn)免疫細(xì)胞，未查及菌絲及棘阿米巴包囊。
四．鑒別診斷：
1．棘阿米巴性角膜炎：多有角膜接觸鏡，與污水接觸，養(yǎng)家禽及寵物史，或者角膜異物及角膜外傷史。病程相對(duì)緩慢，可達(dá)數(shù)周或數(shù)月，臨床表現(xiàn)與HSK相似，可有上皮假樹(shù)枝狀浸潤(rùn)，角膜中央盤狀病變，但多伴有角膜放射狀神經(jīng)痛。角膜刮片及培養(yǎng)，共焦顯微鏡檢查，活體組織病理檢查查及棘阿米巴包囊。
2．真菌性角膜潰瘍：多有植物外傷史，角膜病灶干燥，可見(jiàn)菌絲苔被，偽足，衛(wèi)星灶等。角膜刮片及培養(yǎng)，共焦顯微鏡檢查可確診。
3．細(xì)菌性角膜潰瘍：起病急驟，常有角膜創(chuàng)傷或接觸鏡佩戴史，角膜病灶較多壞死組織，角膜刮片革蘭染色可查及細(xì)菌感染。
五．治療：
由于HSV在三叉神經(jīng)節(jié)及角膜內(nèi)終生潛伏，所以不可能完全根治，臨床藥物治療的目的主要是控制病情發(fā)展和緩解癥狀。在穩(wěn)定期，任何有刺激性的化學(xué)藥物都可能導(dǎo)致HSV在角膜中的重新活化或從三叉神經(jīng)節(jié)再釋放引起HSV復(fù)發(fā)。反之，在活動(dòng)期，應(yīng)當(dāng)使用有效的抗HSV-1藥物，并適當(dāng)?shù)妮o助應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物，減輕臨床癥狀和組織自身的損害。
1．上皮型治療原則是早期應(yīng)用有效的抗病毒眼水頻繁點(diǎn)眼，每30min一次。禁用糖皮質(zhì)激素，以防病變擴(kuò)散。
2．基質(zhì)型及內(nèi)皮型治療原則是在全身和局部抗病毒治療的同時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
3．常用的抗病毒藥物：
1）阿昔洛韋：又稱無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，是目前治療HSK的首選藥物，對(duì)于淺深層HSK均有較好療效，常用的為0.1%阿昔洛韋眼水和0.3阿昔洛韋眼膏，全身注射用阿昔洛韋。是一種抗病毒作用較強(qiáng)，而毒性作用又小的抗病毒藥物。
2）更昔洛韋：又稱丙氧鳥(niǎo)苷，抗單純皰疹病毒作用比阿昔洛韋作用強(qiáng)。全身用藥主要副作用是骨髓抑制，特別是中性粒細(xì)胞減少。
3）三氮唑核苷（病毒唑），利巴韋林，環(huán)胞苷，碘苷等。
4．手術(shù)治療：對(duì)角膜中淺層斑翳，可選擇部分板層角膜移植術(shù)，但術(shù)后HSK還會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)基質(zhì)壞死型可采用羊膜移植聯(lián)合抗病毒和糖皮質(zhì)激素藥物治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作不愈，角膜潰瘍?yōu)l于穿孔或后遺角膜白斑的，穿透性角膜移植是唯一治療手段，術(shù)后能明顯減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)。
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單純皰疹病毒性角膜炎（基質(zhì)型）患者，因角膜混濁失明
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山東省眼科醫(yī)院角膜病科? 王秀先 供稿
2012年4月25日
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